Главное меню:
Применение бигуанидов в лечении синдрома поликистозных яичников
Бигуанид, известный в России преимущественно как метформин (Сиофор, производство компании "Берлин-Хеми"), является одним из наиболее эффективных антидиабетических препаратов, единственным из класса бигуанидов, рекомендованным к применению. В дополнение к устранению нарушений углеводного обмена этот препарат обладает способностью снижать уровень свободных жирных кислот, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, понижать агрегационную способность тромбоцитов и уровень активатора ингибитора плазминогена 1 (РД1-1), препятствовать прибавке массы тела, нормализовывать артериальное давление, уменьшать число приступов стенокардии и острых нарушений мозгового давления и т. д. Если при этом вспомнить, что тому же самому средству присуща еще и способность ослаблять проявления возрастного снижения клеточного иммунитета (метаболической иммуносупрессии, то, казалось бы, следует ли желать большего? Тем не менее в последние годы накапливаются сведения, позволяющие существенно и без особого риска расширить область применения бигуанидов в клинической эндокринологии. Одним из таких направлений является использование этих средств при поликистозе яичников (ПКЯ). Эти исследования уже продвинулись настолько далеко, что по их результатам проводится метаанализ и написано несколько обзоров.
Узкие рамки настоящего сообщения заставляют ограничиться лишь самой необходимой информацией, затрагивающей обоснованность такого терапевтического подхода, его суть и возможные перспективы.
В основе применения бигуанидов при ПКЯ лежит тот факт, что это заболевание, встречающееся, по разным данным, у 5-10 проц. женщин репродуктивного возраста, представляет собой метаболический синдром, нередко ассоциированный с ожирением и инсулинорезистентностью и являющийся фактором риска развития сахарного диабета 2-го типа и кардиоваскулярной патологии (A.Dunaif, 1999). Не вдаваясь в многочисленные и важные детали биохимического и молекулярно-генетического характера, следует отметить, что ключевым словом в предыдущей фразе является инсулинорезистентность, и в контексте настоящего изложения это обусловлено, в частности, участием инсулина в регуляции процесса стероидогенеза и связывания половых стероидов в крови (LPoretzky et al., - 1999). Отметим, что нередко задается вопрос такого рода: как можно говорить об инсулинорезистентности и одновременно о том, что инсулин усиливает продукцию андрогенов в яичниках? Правильный ответ на него, очевидно, таков (и это подтверждается специальным анализом проблемы): речь идет о так называемой парциальной, частичной инсулинорезистентности, реализуемой преимущественно на уровне мышечной и жировой ткани и, возможно, печени, но не на уровне регуляции биосинтеза стероидов.
Упомянутые выше наблюдения около 5-7 лет назад привели к заключению об оправданности использования средств, повышающих чувствительность к инсулину (прежде всего бигуанидов, а также тиазолидиндионов), влечении ПКЯ . Оставив тиазолидиндионы (прежде всего пио - и розиглитазон, так как троглитазон уже снимается с производства из-за его гепатотоксических эффектов) в стороне, поскольку их применение в России пока не разрешено, остановимся на сведениях, имеющих отношение к бигуанидам. В недавно опубликованной редакционной статье приводятся результаты 20 исследований, резюме которых можно найти в составленной нами таблице. Очевидно, что постепенно не только увеличивается число привлекаемых к программе больных, но и возрастает средняя длительность применения бигуанидов при ПКЯ. Основные выводы проведенной до настоящего времени и далеко не законченной работы оказались следующими. Помимо ожидавшегося умеренного снижения массы тела и уровня инсулина и липидов в крови в большей части исследований выявлено некоторое снижение концентрации ЛГ и тестостерона, но самое главное - заметное увеличение частоты нормальных (регулярных) менструальных циклов и числа циклов с овуляцией; последнее, естественно, повышает индекс фертильности. Очень важной и пока мало изученной стороной проблемы является решение вопроса о том, когда (в какой период) следует начинать применение бигуанидов.
Разделим ответ на этот вопрос на две части. По одному из вариантов ответа необходимо отметить, что, возможно, наиболее выигрышным может оказаться их не изолированное, а совместное (комбинированное) использование с антиандрогенами или контрацептивами. Второе заключение говорит о том, что бигуаниды могут применяться в разные периоды (десятилетия) жизни и при этом могут преследоваться разные цели. Представляется, что их использование при лечении ПКЯ в возрасте 20-35 лет в значительной степени направлено и на борьбу с бесплодием. В возрасте старше 35 лет оно может рассматриваться и как профилактика развития патологии эндометрия, включая рак тела матки (это заболевание при выявлении в так называемом репродуктивном периоде нередко следует за ПКЯ или сочетается с ним). У девушек с гирсутизмом и гиперандрогенемией в возрасте 16-20 лет, чему сейчас уделяется все больше внимания, применение бигуанидов не только предупреждает развитие "полноценного" ПКЯ, но и обеспечивает наступление и благоприятное течение первой беременности. Может быть выделен еще один важный период - время до наступления полного полового созревания у девочек 8-9 лет с ранней изолированной пубархе (недавно мы имели возможность наблюдать такую пациентку и столкнулись с целым рядом проблем клинического и психологического плана). Как показывает обсуждение, если такие девочки рождаются с массой тела менее 2800 г и у них имеется избыточная продукция надпочечниковых андрогенов (типа дегидроэпиандростерон-сульфата), велик риск развития ПКЯ в дальнейшем, в силу чего вопрос о профилактическом назначении бигуанидов в этой ситуации (с учетом всех плюсов и минусов подобной акции) заслуживает внимания.
В целом следует согласиться с тем, что как сведения о патогенезе и клинических проявлениях ПКЯ, связанных с инсулинорезистентностью, так и само применение метформина при этом заболевании являются важной областью клинической эндокринологии, нуждающейся в популяризации, обсуждении и определенных организационно-методических решениях.
Компания CDBRAND предлагает тиражирование CD , DVD, Blu-ray дисков, а также печать DVD, Blu-ray дисков на самом современном оборудовании. Возможно срочное исполнение заказа на тиражирование в исполнении настоящих профессионалов.
Далее - Кто такой эндокринолог и когда к нему обращаться?
Вернуться на главную страницу